SOLICITUD DE AFILIACIÓN Y COMPROMISO DE DISTRIBUCIÓN
 
Declaro bajo juramento que todos los datos y expresiones manifestadas en el presente compromiso son ciertas, se ajustan a la verdad y confirmo mi compromiso con el contenido del mismo:
 
 
Código Distribuidor Fecha: dd/mm/aa Nº DNI (*)
     
Ap. Paterno (*) Ap. Materno (*) Nombres (*)
     
dirección
 Distrito
ciudad
     
País teléfono (*) e-mail (*)
     
Ciudad de Cobro (*) RUC Razón Social
 
Fecha de Nacimiento:   Estado Civil:
 
     
Tipo de Cuenta    
Ahorro Cuenta Corriente Nº de Cuenta: Banco:
     
PATROCINADOR    
Apellidos (*) Nombres (*) Código del Patrocinador
 
Tipo de Kit
Kit normal Kit jumbo
 
 
Para registrarte, debes estar de acuerdo con lo siguiente:
 
 
Acepto los terminos del contrato
 
 
 
Campos con asterisco (*) son obligatorios.